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护 士 执 业 注 册
来源: 发布日期 : 2010-11-26 打印 【字号
 
 
 
申请审核表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
 
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
护士执业注册申请审核表
 

填报日期:                
 
1.申请人情况
   
 
   
 
   
 
出生日期
               
   
 
身份证号
 
通过护士执业资格考试时间
     
考试成绩
 
毕业学校
 
所学专业
 
   
 
   
 
毕业时间
            
 学   
 
健康状况
 
专业学习经历
 
 
 
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
 
单位登记号
 
行政区划
省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)
邮政编码
 
单位电话
 
 
3.是否首次注册
                     是□           否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
 
现工作科室
 
职务
 
工作类别
 
参加工作时间
              
工作经历
 
 
 
 
5.申请人签名                                             
      6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:        
 
同意□         不同意□
                                                   
单位法定代表(授权者)签字
 
                                             
单位盖章
                                      填写日期                 
 
 
 
 
 
 
7.注册机关意见(由注册机关填写)
 
准予注册□           护士执业证书编号:                               
 
 
不准予注册□        不准予注册理由:
 
 
 
 
注册机关盖章
 
 
 
 
 
                                             填写日期                  
 
 
 
 
 
附表2:
 
 
 
申请审核表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
中华人民共和国卫生部制
 
填 表 说 明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
护士延续注册申请审核表
 
 

填报日期:                
 
1.申请人情况
   
 
   
 
   
 
出生日期
                
   
 
身份证号
 
毕业学校
 
所学专业
 
   
 
   
 
   
 
健康状况
 
毕业时间
                
护士执业证书编号
 
专业学习经历
 
 
 
 
 
 
 
 
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
 
单位登记号
 
行政区划
省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)
邮政编码
 
单位电话
 
工作科室
 
技术职称
 
工作类别
 
职务
 
参加工作时间
                 
 
 
3.申请人签名                                            
     
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:        
 
同意□         不同意□
                                                   
 
单位法定代表(授权者)签字
 
                                             
单位盖章 
                                      填写日期                 
 
 
 
 
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□                  不准予延续注册□
 
不准予延续注册理由:
 
 
 
 
 
 
 
注册机关盖章
 
 
 
 
 
 
 
 
                                       填写日期                  
 
 
 
附表3:
 
 
 
申请审核表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
中华人民共和国卫生部制
 

填 表 说 明
 
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
 

护士变更注册申请审核表
 
 

填报日期:                
 
1.申请人情况
   
 
   
 
   
 
出生日期
               
   
 
身份证号
 
毕业学校
 
所学专业
 
   
 
   
 
   
 
健康状况
 
毕业时间
               
护士执业证书编号
 
专业学习经历
 
 
 
 
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
 
单位行政区划
省(自治区/直辖市)           地区(市)           县(区)
邮政编码
 
工作科室
 
技术职称
 
工作类别
 
职务
 
工作时间
          日 至                
 
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
 
 
单位行政区划
省(自治区/直辖市)            地区(市)           县(区)
 
邮政编码
 
 
拟工作科室
 
技术职称
 
拟工作类别
 
职务
 
 
4.申请人签名                                           

5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:        
 
同意□         不同意□
                                                   
单位法定代表(授权者)签字
 
                                             
单位盖章 
                                       填写日期                 
 
 
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:        
 
同意□         不同意□
                                                   
 
单位法定代表(授权者)签字
 
                                             
单位盖章 
                                       填写日期                 
 
7.注册机关意见(由注册机关填写)
 
准予变更注册□                   不准予变更注册□
 
不准予变更注册理由:
 
 
 
注册机关盖章
 
 
 
 
 
                                       填写日期                  
 
附表4
健康体检表
 姓   
 
性别
 
出生日期
 
近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
 
出 生 地
 
民族
 
婚否
 
既往病史
 
家 族 史
 
 
裸眼视力
 
 
医师意见:
 
 
 
签名:
矫正视力
 
 
眼 疾
 
 
色 觉
 
 
听 力
 
 
医师意见:
 
 
 
 
 
 
签名:
耳 疾
 
 
鼻及鼻窦
 
 
嗅 觉
 
 
 
粘 膜
 
医师意见:
 
 
签名:
牙及牙龈
 
 
 
 
 
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名:
发育及营养
 
神经及精神
 
肺及呼吸道
 
心脏及血管
 
肝、脾、双肾
 
腹部包块
 
其 他
 
 
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见:
 
 
 
 
 
 
签名:
皮 肤
 
淋巴结
 
头、颈
 
甲状腺
 
脊 柱
 
四肢
 
肛 门
 
生殖器
 
其 他
 
 
 
辅助检查结果
胸 片
 
医师签名:
心电图
 
医师签名:
肝功能
 
检验师签名:
乙肝两对半
 
检验师签名:
血常规
 
血型
 
检验师签名:
尿常规
 
检验师签名:
 
 
 
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常    ②一般或较弱 有慢性病
 
④传染病传染期  精神病发病期身体残病
 
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
        1、心血管病           2、脑血管病           3、慢性呼吸系统病
        4、慢性消化系统病     5、慢性肾炎           6、结核病
        7、神经或精神疾病     8、糖尿病             9、其他     
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:                   
 
                                                          
 
 
                                  体检医院盖章
                                                 
 体检日期:                  日 
医师签名:                 填表日期:                 
执业机构意见
 
 
 
                                         执业机构盖章
 
负责人签名:                  填表日期:                
 
附表5:
临床实习证明
 
 名
 
 
性别
 
出生年月
 
 贯
 
 
民族
 
身份证号
 
拟毕业学历
 
 
专业
 
所读学校
 
实习医疗
机构名称
 
地址及邮编
 
机构登记号
 
实习时间
      日至              
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注:本表由学生所在院校统一印制管理,实习医疗机构填写,毕业时随学历证书发给学生本人,作为护士注册提供的材料之一。

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